SUM 116 - Servei d'Urgències Hospital Nostra Senyora de Meritxell

DBHCU/CQI

NIC/NOC

Història Clínica d'Urgències. Bases per la seva informatització.

1.     INTRODUCCIÓ

La base fonamental de l’èxit en la implantació d’un sistema d’informació per un Servei d’Urgències es la seva acceptació per part dels professionals que hi treballen. Això inclou tant metges com infermeria i tècnics, que han de defensar el Servei d’Urgències com un lloc lògic per la introducció de sistemes informatitzats de gestió de la informació, que tenen repercussió no només en l’àmbit hospitalari, si més no també, en l’extrahospitalari i en tot el sistema de salut d’un país.

En un Servei d’Urgències, per la seva natura, es poden recollir grans volums d’informació. Aquesta informació ha de ser recollida, processada i emmagatzemada amb molta rapidesa, el que ens obliga a un maneig molt efectiu i selectiu de la mateixa. Es per això, que es fonamental no automatitzar processos mal dissenyats, que impliquin un important esforç amb poc aprofitament.

L’objectiu d’una gestió efectiva de la informació es poder disposar d’aquesta amb finalitats de registre, administratives, docents i de recerca. Qualsevol gestió d’informació que no compleixi aquests quatre objectiu es pot considerar no efectiva i per tant no es aconsellable. Altres beneficis que s’han de buscar son la qualitat de l’atenció mèdica donada, la productivitat dels professionals i la eficiència.

Es important que el projecte tingui una base conceptual sòlida i uns objectius ben definits, que comptin amb el suport de la Direcció del Centre.

El producte final ha de ser un producte integrat amb la resta de l’Hospital i amb la xarxa extrahospitalària, a la que podrà nodrir d’una important informació, útil per fer plans preventius i de salut pública, entre d’altres.

Des d’un punt de vista tècnic, el programa ha de ser àgil, amb una interfície amigable per l’usuari, amb un nivell adient d’automatització i amb la capacitat de donar un rendiment aparent tant pels gestors com pels professionals i demés actors.

Els Servei d’Urgències interactuen amb la resta de l’hospital per mediació d’una historia clínica comuna, però també ho fan individualment amb Admissions, farmàcia, radiologia, laboratori, Servei de manteniment, Companyies asseguradores i altres Servei extrahospitalaris i de la comunitat. Aquests aspectes diferencials han de ser contemplats en un sentit ampli, que va mes enllà de l’àmbit purament hospitalari.

Un altre aspecte fonamental en la informatització d’un Servei d’Urgències es la integració d’actuants i de processos. S’ha d’instaurar un procés multidisciplinari i integrador tant de l’activitat mèdica com d’infermeria, planejant escrupolosament el procés que segueix el pacient des de la seva arribada a urgències fins la seva sortida del Servei, sense oblidar la important continuïtat assistencial que se l’ha de procurar; així, processos com la filiació, el triatge, l’avaluació inicial, el registre de constants vitals, la visita mèdica i el registre d’infermeria, la interfície amb radiologia i laboratori, la interconsulta especialitzada, el tractament, cures, seguiment i observació, i el procés d’alta, ingrés o trasllat han de ser contemplats, amb els seus preceptius informes, signatures i codis.

El gran repte de futur de la medicina no son les malalties, si no les dades, i mes que aquestes, la informació. Una informació que creix de forma exponencial, i de la que hem de disposar per millorar la nostra pràctica diària. La informació necessària i en el moment oportú, es el repte del segle XXI, i aquest repte es fa palès als Servei d’Urgències a on el concepte d’urgència de temps te la seva màxima expressió. El futur de la medicina d’urgències es la disponibilitat de sistemes 100% sense errors, que evitin duplicacions i esforços innecessaris, que donin assistència a la decisió clínica i ajudin a analitzar la informació al minut en un minut (1).

2.     BASE CONCEPTUAL

La base conceptual del Mòdul d’Urgències ha de ser un document publicat l’any 1997 pel Centre de Control de Malalties i Prevenció d’Atlanta (CDC), conegut popularment com a DEEDS Release 1.0 (Data Elements for Emergency Department Systems), amb aportacions d'altres estàndards com el CEDIS i el VEMD.

Aquest important document, estableix les bases del registre d’urgències i es una important eina per la seva informatització, basada en estàndards de qualitat. S'ha de comptar amb altres fons de documentació com la ICD9-ICD10, WONCA, NANDA, HL7...

3.     OBJECTIUS

Els objectius de tot Servei d’Urgències en relació al Mòdul d’Urgències han de ser clars i ben definits i de igual importància:

a. Disposar d’un sistema informàtic de registre general d’activitat del Servei d’Urgències que acompleixi els objectius de: Emmagatzematge o registre d’informació administrativa i clínica, ajuda a la pressa de decisions i protocolització d’actuacions, plans docents i de recerca.

b. Disposar d’un informe clínic informatitzat.

c. Disposar d’un historia clínica d’Urgències informatitzada i integrada amb la resta de l’Hospital i amb els Serveis Mèdics Prehospitalaris i Extrahospitalaris.

d. Disposar d’un programa auditor adaptat als estàndards de la JCAHO.

(1) Parcialment adaptat de: Emergency Department Automation and Informatics. Todd Brian Taylor, MD, FACEP.

Escaldes-Engordany, 16 de desembre de 2001

ALTRES ESTÀNDARDS

Estàndard canadenc de dades pel sistema d'informació pels Serveis d'Urgències (CEDIS)

Estàndard australià de dades pel sistema d'informació pels Serveis d'Urgències (VEMD)

¡¡¡NOU ¡¡¡ DBHCU

¡¡¡NOU ¡¡¡ INTRODUCCIÓ A L'ANÀLISI DE LA CASE MIX D'URGÈNCIES
Introducció a l'anàlisi de la case mix d'urgències

MÒDUL INFORMÀTIC D’URGÈNCIES DE L'HOSPITAL NOSTRA SENYORA DE MERITXELL

“Dades bàsiques de la Història Clínica d’Urgències de l’Hospital Nostra Senyora de Meritxell (DBHCU)”

"Estructura de l'informe d'assistència"

Darrera modificació: 22/04/03



	*DBHCU/CQI*		NIC/NOC
Història Clínica d'Urgències. Bases per la seva informatització.
1. INTRODUCCIÓ La base fonamental de l’èxit en la implantació d’un sistema d’informació per un Servei d’Urgències es la seva acceptació per part dels professionals que hi treballen. Això inclou tant metges com infermeria i tècnics, que han de defensar el Servei d’Urgències com un lloc lògic per la introducció de sistemes informatitzats de gestió de la informació, que tenen repercussió no només en l’àmbit hospitalari, si més no també, en l’extrahospitalari i en tot el sistema de salut d’un país. En un Servei d’Urgències, per la seva natura, es poden recollir grans volums d’informació. Aquesta informació ha de ser recollida, processada i emmagatzemada amb molta rapidesa, el que ens obliga a un maneig molt efectiu i selectiu de la mateixa. Es per això, que es fonamental no automatitzar processos mal dissenyats, que impliquin un important esforç amb poc aprofitament. L’objectiu d’una gestió efectiva de la informació es poder disposar d’aquesta amb finalitats de registre, administratives, docents i de recerca. Qualsevol gestió d’informació que no compleixi aquests quatre objectiu es pot considerar no efectiva i per tant no es aconsellable. Altres beneficis que s’han de buscar son la qualitat de l’atenció mèdica donada, la productivitat dels professionals i la eficiència. Es important que el projecte tingui una base conceptual sòlida i uns objectius ben definits, que comptin amb el suport de la Direcció del Centre. El producte final ha de ser un producte integrat amb la resta de l’Hospital i amb la xarxa extrahospitalària, a la que podrà nodrir d’una important informació, útil per fer plans preventius i de salut pública, entre d’altres. Des d’un punt de vista tècnic, el programa ha de ser àgil, amb una interfície amigable per l’usuari, amb un nivell adient d’automatització i amb la capacitat de donar un rendiment aparent tant pels gestors com pels professionals i demés actors. Els Servei d’Urgències interactuen amb la resta de l’hospital per mediació d’una historia clínica comuna, però també ho fan individualment amb Admissions, farmàcia, radiologia, laboratori, Servei de manteniment, Companyies asseguradores i altres Servei extrahospitalaris i de la comunitat. Aquests aspectes diferencials han de ser contemplats en un sentit ampli, que va mes enllà de l’àmbit purament hospitalari. Un altre aspecte fonamental en la informatització d’un Servei d’Urgències es la integració d’actuants i de processos. S’ha d’instaurar un procés multidisciplinari i integrador tant de l’activitat mèdica com d’infermeria, planejant escrupolosament el procés que segueix el pacient des de la seva arribada a urgències fins la seva sortida del Servei, sense oblidar la important continuïtat assistencial que se l’ha de procurar; així, processos com la filiació, el triatge, l’avaluació inicial, el registre de constants vitals, la visita mèdica i el registre d’infermeria, la interfície amb radiologia i laboratori, la interconsulta especialitzada, el tractament, cures, seguiment i observació, i el procés d’alta, ingrés o trasllat han de ser contemplats, amb els seus preceptius informes, signatures i codis. El gran repte de futur de la medicina no son les malalties, si no les dades, i mes que aquestes, la informació. Una informació que creix de forma exponencial, i de la que hem de disposar per millorar la nostra pràctica diària. La informació necessària i en el moment oportú, es el repte del segle XXI, i aquest repte es fa palès als Servei d’Urgències a on el concepte d’urgència de temps te la seva màxima expressió. El futur de la medicina d’urgències es la disponibilitat de sistemes 100% sense errors, que evitin duplicacions i esforços innecessaris, que donin assistència a la decisió clínica i ajudin a analitzar la informació al minut en un minut (1). *2. BASE CONCEPTUAL* La base conceptual del Mòdul d’Urgències ha de ser un document publicat l’any 1997 pel Centre de Control de Malalties i Prevenció d’Atlanta (CDC), conegut popularment com a DEEDS Release 1.0 (Data Elements for Emergency Department Systems), amb aportacions d'altres estàndards com el CEDIS i el VEMD. Aquest important document, estableix les bases del registre d’urgències i es una important eina per la seva informatització, basada en estàndards de qualitat. S'ha de comptar amb altres fons de documentació com la ICD9-ICD10, WONCA, NANDA, HL7... *3. OBJECTIUS* Els objectius de tot Servei d’Urgències en relació al Mòdul d’Urgències han de ser clars i ben definits i de igual importància: a. Disposar d’un sistema informàtic de registre general d’activitat del Servei d’Urgències que acompleixi els objectius de: Emmagatzematge o registre d’informació administrativa i clínica, ajuda a la pressa de decisions i protocolització d’actuacions, plans docents i de recerca. b. Disposar d’un informe clínic informatitzat. c. Disposar d’un historia clínica d’Urgències informatitzada i integrada amb la resta de l’Hospital i amb els Serveis Mèdics Prehospitalaris i Extrahospitalaris. d. Disposar d’un programa auditor adaptat als estàndards de la JCAHO. (1) Parcialment adaptat de: Emergency Department Automation and Informatics. Todd Brian Taylor, MD, FACEP. Escaldes-Engordany, 16 de desembre de 2001
ALTRES ESTÀNDARDS *Estàndard canadenc de dades pel sistema d'informació pels Serveis d'Urgències (CEDIS)* *Estàndard australià de dades pel sistema d'informació pels Serveis d'Urgències (VEMD)*
¡¡¡NOU ¡¡¡ DBHCU ¡¡¡NOU ¡¡¡ INTRODUCCIÓ A L'ANÀLISI DE LA CASE MIX D'URGÈNCIES *Introducció a l'anàlisi de la case mix d'urgències*		*MÒDUL INFORMÀTIC D’URGÈNCIES DE L'HOSPITAL NOSTRA SENYORA DE MERITXELL* “Dades bàsiques de la Història Clínica d’Urgències de l’Hospital Nostra Senyora de Meritxell (*DBHCU)*” "Estructura de l'informe d'assistència"